А. Г. Амбрумова. Суицидальное поведение как объект комплексного изучения

(Текст приводится с сокращениями по изданию: Комплексные исследования в суицидологии. Сборник научных трудов, - М.: Изд. Моск. НИИ психиатрии МЗ СССР, 1986. (С. 7 - 25).)

Самоубийство и покушение на самоубийство составляют объект особой междисциплинарной области знания - суицидологии, которая в последние годы интенсивно развивается во многих странах мира. Еще в начале века известный русский правовед А. Ф. Кони заметил, что самоубийство стало превращаться "в недуг, все более и более надвигающийся на людское общежитие". Справедливость этих слов подтвердилась после второй мировой войны, когда рост суицидальных показателей обнаружился в большинстве промышленно развитых стран.

Уровень самоубийств и темпы роста неодинаковы в различных странах, этнокультурных общностях, социальных и возрастных группах. Частота самоубийств возрастает, начиная с детских лет и до глубокой старости. Пожалуй, наиболее печальными фактами суицидального поведения, которые каждый год бесстрастно констатирует статистика, являются самоубийства детей от 10 до 14 лет. Так, в 1977 г. в США лишили себя жизни 160 мальчиков и 30 девочек этого возраста; в 1978 г. в ФРГ соответственно-91 и 17; в том же году в Японии - 60 и 30, в Польше - 59 и 6, в Венгрии - 21 и 3 (абс. цифры). Хотя это относительно небольшие цифры в сравнении со многими десятками тысяч ежегодных самоубийств у взрослых, однако они внушают естественное беспокойство. Это беспокойство тем более возрастает, если принять во внимание наметившееся изменение в возрастном составе суицидентов. Почти повсеместно, даже в тех странах, где уровень самоубийств относительно стабилен, доля лиц молодого возраста постепенно растет. В возрастной группе от 15 до 29 лет самоубийство во многих экономически развитых странах занимает 2-3-е места в структуре основных причин смерти, по данным мировой санитарной статистики ВОЗ.

Осознание остроты проблемы, ее трагического характера и антигуманной сущности, а также тенденций к еще более широкому распространению суицидов в мире привели к углубленному изучению этого явления в целом ряде стран н к поискам средств антисуицидальной превенции. Разработка, обсуждение и рекомендации наиболее эффективных программ профилактики составляет цель созданной в 1960 г. Международной ассоциации по предупреждению самоубийств, в работе которой принимают участие и ученые социалистических стран, включая нашу страну. Большой вклад в развитие современной суицидологии внесли работы многих известных зарубежных ученых, в частности Э. Рингеля (Австрия), Н. Фарбероу и Э. Шнейдмана (США), Э. Штенгеля (Великобритания), Ж. Субрие (Франция), Г. Вароди (Венгрия), А, Буковчика (Польша), М. Плзака (Чехословакиця) и др. Их деятельность не исчерпывается научными исследованиями, всем им принадлежит ведущая роль в организации превентивных суицидологических служб в своих странах.

(...)

До недавнего времени усилия обществоведов, занимавшихся вопросами медицины и здравоохранения, были сосредоточены на изучении объективных условий существования людей, анализе факторов производственной и бытовой сферы, влияющих на здоровье определенных категорий населения. Значительно меньше внимания уделялось поведенческим аспектам, субъективным факторам в жизнедеятельности отдельных людей и социальных групп. Медики, в свою очередь, изучали главным образом биологические аспекты, причины патологии в функционировании того или иного органа и искали способы их устранения. Организм человека анализировался как некая самостоятельная субстанция, независимая от личности человека. Игнорировался один простой, но существенный момент - хорошо известный еще древней медицине - соматическое и психическое здоровье в большой мере зависят от внутреннего настроя человека, его мироощущения, состояния эмоциональной сферы и, наконец, отношения человека к самому себе, в том числе и к своему организму. Для успешного решения проблем, стоящих перед здравоохранением, важно, чтобы не только общество было заинтересовано в укреплении здоровья и увеличении продолжительности жизни людей, но чтобы и сам человек сознательно и ответственно относился к своему здоровью. Однако множество примеров говорит о том, что люди не всегда достаточно разумно относятся не только к своему здоровью, но и к самой жизни. Злоупотребление алкоголем, наркотиками, никотином, сознательное отравление своего организма токсическими веществами различного рода - вплоть до бытовой химии - с целью достичь наркотического опьянения - все это свидетельства того, что некоторые люди сомнительные сиюминутные удовольствия ценят выше своего здоровья и очень неохотно расстаются со сформировавшимися у них пагубными для жизни привычками.

К числу тех бедствий, которые человек, хотя и по разным мотивам и в разных жизненных обстоятельствах, тем не менее совершенно добровольно навлекает на себя сам в минуту душевной слабости, отчаяния или безрассудства, относятся и суицидальные. поступки. Негативные последствия таких поступков, не говоря уже о возможности преждевременной гибели для самого суицидента, тяжелым бременем ложатся на его семью и на общество в целом. Это и дурной пример для детей и других членов семьи, это и вдовство, сиротство, одинокая старость для матерей и отцов, а в случае суицидальных попыток - разрушение здоровья суицидента, часто инвалидизация и, кроме того, - необходимость медицинского вмешательства - персонала машин "скорой помощи", реаниматологов, специалистов общей терапии и хирургии.

Чтобы предупредить возникновение и распространение суицидального поведения, необходимо детально изучить это явление во всем его многообразии и полноте. Действенная профилактика не может опираться на частные результаты отдельных наук и довольствоваться выводами, основанными на разрозненных наблюдениях или недостаточно проверенных гипотезах о возможных причинах самоубийств и покушений на самоубийство. Многоплановость проблемы суицидального поведения, невозможность решения ее в узких рамках медицины и здравоохранения требует более широкого подхода и проведения систематизированных комплексных исследований с участием специалистов из разных отраслей знания. При таком подходе должны учитываться не только клинические и психологические аспекты возникновения суицидального поведения, но и роль социальных факторов, обусловленных, в частности, особенностями социально-экономического и культурного развития отдельных стран. Полнота изучения объекта, глубина и надежность результатов эмпирического наблюдения суицидального феномена в значительной степени определяются уровнем организации исследований, возможностью объединить и координировать деятельность не только отдельных ученых, но и научных учреждений для решения общих задач.

Развитие суицидологических исследований обусловлено, таким образом, прежде всего потребностями практики. Общество нуждается в достоверной информации о причинах, характере и масштабах суицидального феномена. Понимание сложной биосоциальной природы этого явления и необходимости подходить к нему как к сложному междисциплинарному объекту изучения возникло не сразу. Подобному пониманию предшествовал длительный период изучения суицидального поведения в составе некоторых традиционных наук - медицины, психологии, социологии, ни в одной из которых оно не рассматривалось как самостоятельный объект исследования. Формирование суицидологии как комплексной научной дисциплины отражает особенности развития современной науки, для которой в наши дни характерно диалектическое единство двух разнонаправленных процессов - все более углубляющейся дифференциации научного познания и противоположной ориентации на интеграцию полученных знаний и взаимодействие различных сфер науки.

Как и всякая новая область исследования, суицидология имеет множество нерешенных вопросов, разработка которых должна осуществляться на стыках различных наук, науки и практики.(...)

Адекватное понимание глубинных процессов формирования суицидологии включает в качестве своего обязательного компонента ее ретроспективный анализ, позволяющий не только осмыслить современное состояние суицидологических исследований, но и определить основные направления ее развития.

Характерной чертой науки прошлого века и начала нынешнего было стремление к установлению доминирующего фактора в генезе различных явлений, в том числе и самоубийства. Историко-научный анализ суицидологии отчетливо обнаруживает движение теоретической мысли от поисков единственной, "главной" причины всех самоубийств к уяснению полиэтиологии суицидального поведения, его многофакторной природы.

Ранний этап в становлении суицидологии невозможно понять, если не принимать во внимание нравственно-этические и правовые оценки самоубийства, существовавшие в обществе на протяжении многих веков. Известно, что вплоть до конца прошлого века в большинстве цивилизованных стран самоубийство с юридических позиций трактовалось как противоправное деяние, а с точки зрения морали - как позорный поступок не только для человека, посягнувшего на свою жизнь, но и для его семьи. Самоубийцы приравнивались к уголовным преступникам, против которых предусматривались юридические санкции: в средние века - смертная казнь для покушавшихся на самоубийство, которая позже была заменена тюремным заключением; духовное завещание самоубийц признавалось недействительным.

Философы, начиная с эпохи Просвещения, а ученые - с первой половины прошлого века приложили немало сил для того, чтобы изменить правосознание общества в отношении к самоубийцам, гуманизировать его. Возникновение первых теоретических работ о самоубийстве в значительной мере обусловлено стремлением научно обосновать неправомерность карательных мер против тех, кто решил расстаться с жизнью. Если в работах философов обсуждались абстрактные проблемы свободы воли, права личности на самоопределение в принятии или отрицании жизни, то ученые стремились ответить на вопросы, имеющие не только теоретический смысл, но и сугубо практическое значение. В трудах юристов и правоведов делался акцент на доказательство того, что самоубийца нарушает моральные, а не правовые нормы и не подлежит уголовному преследованию, они настаивали на отмене архаических форм судопроизводства. Медики, в частности психиатры, вопрос ставили по-другому - сознательно ли самоубийца лишает себя жизни, отдает ли он себе ясный отчет в последствиях своего поступка и, соответственно, может ли он нести какую-либо ответственность за содеянное?

В начале прошлого века появилась психиатрическая концепция самоубийства как клинического феномена. Согласно этой концепции, самоубийство не должно оцениваться ни с нравственных, ни тем более с правовых позиций. Самоубийство стали трактовать как симптом или синдром психического заболевания (Эскироль), либо как особую нозологическую форму - "суицидальную мономанию" (Бурден). Это понимание самоубийства нашло много приверженцев. Русский врач П. Г. Розанов писал в преддверии нынешнего века, когда в России еще не были отменены наказания за посягательство на свою жизнь, что самоубийцы это психически больные люди и что в самоубийстве меньше всего повинен людской произвол, а "ожесточение и неприязнь, которыми общество продолжает награждать этих несчастных, имеет столько же оснований, сколько они имели 100-150 лет назад по отношению к душевнобольным вообще".

Несмотря на гуманистический пафос, которым зачастую руководствовались психиатры, доказывая необоснованность репрессий против самоубийц, психиатрическая концепция по своей сути оказалась ложной. Понадобилось много зарубежных и отечественных исследований и авторитет таких крупнейших психиатров как И. А. Сикорский, В. М. Бехтерев и других, прежде чем эта концепция была поколеблена, а затем и вовсе отвергнута. Одним из важных доказательств неадекватности панпсихиатрического подхода к объяснению самоубийства явились результаты статистических исследований, проведенные в различные периоды в разных странах. На долю "психотиков" приходится не более одной четверти самоубийств.

В прошлом веке возникло еще несколько медико-биологических теорий, в которых самоубийство так или иначе трактовалось как событие, происходящее независимо от воли и сознания самоубийцы. Для всех этих теорий были характерны редукционистские тенденции в объяснении суицидального поведения. Причины не только самоубийства, но и таких явлений как преступность, алкоголизм, проституция усматривались в биологических аномалиях, свойственных отдельным людям или расе. Именно на этих теоретических основах строились исследования антропологической школы (Ломброзо, Ферри), объяснявшей возникновение перечисленных явлений наследственной предрасположенностью, конституциональными особенностями "вырождающихся" личностей. Сюда же относятся и работы патологоанатомов, стремившихся установить морфологические изменения в организме у преступников и самоубийц, а также труды сторонников эндокринологической теории, увязывающей возникновение отклоняющегося поведения с нарушениями деятельности желез внутренней секреции. Последующие исследования не подтвердили исходные гипотезы и выводы указанных концепций. Обоснованной критике был подвергнут сам принцип биологического редукционизма, сводивший сложные социальные и психологические процессы к физиологическим основам человеческого существования.

Психологи выдвинули несколько гипотез о причинах суицидального поведения, интерпретируя их в зависимости от теоретических представлений той или иной школы. В рамках психоаналитических воззрений самоубийство, трактовалось как результат действия подсознательных механизмов психики. В понимании 3. Фрейда все живое стремится к смерти, к первичному неорганическому существованию, самоубийство представляет собой психологический акт, движущей силой которого является инстинкт смерти. А. Адлер считал, что желание смерти это защитная реакция в форме более или менее осознаваемой мести самому себе или другому лицу. Посредством самоубийства личность преодолевает детские комплексы неполноценности и самоутверждается. С. Штекел также интерпретировал самоубийство как результат самонаказания в случае, если субъект имел подавляемое культурой желание убить другого человека. К. Меннингер вслед за 3. Фрейдом, признавая инстинкт смерти, объяснял самоубийство как проявление комплексов садизма и мазохизма, способ наказания "Эго" со стороны "Супер-Эго". В каждом случае самоубийства, по его мнению, можно вычленить три элемента: желание убийства, стремление к тому, чтобы быть убитым, и стремление к смерти. В самоубийстве объект и субъект агрессии представлены в одном лице.

Некоторые ученые объясняли причину самоубийств не влиянием инстинкта смерти, а ослаблением, либо полным исчезновением жизненного тонуса или инстинкта жизни. Так, в России Г. И. Гордон утверждал, что предрасположенность к самоубийству есть внутреннее свойство или состояние организма, которые неизбежно приводят человека к катастрофе. Ослабление или исчезновение жизненного тонуса субъективно воспринимается как утрата вкуса к жизни, лишение ее цели и смысла. "Где-то внутри человека как бы лопается пружина, которая заправляла всем сложным механизмом его бытия, ослабела какая-то сила, которая рождала в нем мысли и желания, заставляла его действовать, бороться и стремиться, - словом, жить". В этом метафорическом описании пресуицидального состояния автор отнюдь не стремится изобразить клиническое проявление депрессии. Более того, он считал несерьезным объяснять самоубийство психическим заболеванием. Возникновение описанного состояния, или "внутренней реакции", в его терминологии, происходит, по его мнению, от недостатка в человеке духовной энергии, которую требует от него постоянно усложняющаяся жизнь в эпоху "обостренного индивидуализма", как характеризовал Гордон начало 20-го столетия. "Кандидатов в самоубийцы" поэтому, по его словам, следует искать среди людей с "недовольной, вечно разочарованной душой", которые, в сущности, уже порвали с жизнью, но продолжают еще жить как бы по инерции.

Нетрудно заметить, что Гордон делает попытку связать психологические механизмы суицидального поведения с некоторыми характеристиками окружающей самоубийцу социальной среды.

Не вдаваясь в критику перечисленных психологических гипотез, укажем лишь, что психологи, также как и медики, анализировали самоубийство исключительно как индивидуальный поведенческий акт и не видели в нем социального явления. Игнорировалась важная особенность суицидального феномена, а именно, его статистическая устойчивость и регулярность в распределении по разным странам и категориям населения. Подобные закономерности были обнаружены социальными статистиками еще в прошлом веке. Устойчивость статистических показателей не является свойством, присущим только суицидальному феномену. Она была установлена и для многих других социальных явлений. Эксперт Всемирной организации здравоохранения следующим образом оценивает ситуацию, связанную с дорожно-транспортными катастрофами: "Характер смертности от несчастных случаев на автодорожном транспорте при сравнении по отдельным странам оказывается значительно более постоянным, чем, например, смертность от туберкулеза ... смертность при авариях как бы следует какой-то биологической или социологической закономерности, пока еще неизвестного характера, но с действием, распространяющимся в равной степени на все части мира" (ВОЗ, 1962). Проблема состоит в том, чтобы понять, каким образом совокупность индивидуальных независимых друг от друга поступков выливается в социальный процесс, подчиняющийся определенным закономерностям.

Некоторые подходы к решению этой проблемы были предложены в социологической концепции самоубийства, выдвинутой французским социологом Э. Дюркгеймом (1912). В результате проведенного статистического анализа Дюркгейм пришел к выводу, что уровень самоубийств в каждом обществе зависит от степени сплоченности таких социальных институтов как брак, семья, профессиональные и конфессиональные организации, а также от прочности культурных и моральных норм, регламентирующих поведение людей. В странах, где сильны традиции и обычаи, выработанные веками, и каждый человек считает своей обязанностью подчиняться им, число самоубийств наименьшее. В индустриально развитых странах, как утверждает Дюркгейм, человек все более чувствует себя изолированным от других людей, его интересы все чаще находятся в противоречии с интересами остальных. Потребности его не ограничиваются теми возможностями, которые предоставляются ему обществом, они постоянно растут. Отсутствие внешних или внутренних регулятивов, приучающих человека к "самообузданию" и ограничивающих его требования к брачному партнеру, семье, материальному обеспечению, своему месту в группе или обществу, приводят к быстрому разочарованию и пресыщению жизнью. Именно поэтому, как считал Дюркгейм, индустриальные страны дают максимум самоубийств. Поскольку главную и единственную причину самоубийства он усматривал не в самом индивиде, а в характере тех социальных групп, в которые индивид включен, Дюркгейм считал совершенно бесполезным изучение конкретных случаев и мотивов самоубийства. Анализ личности самоубийцы исключался из рассмотрения, поэтому вопрос о том, почему в одинаковых жизненных условиях одни люди лишают себя жизни, а другие нет, социологическая теория самоубийства оставила открытым.

Таким образом, краткий ретроспективный анализ показывает, что явление самоубийства изучалось несколькими научными дисциплинами, каждая из которых пыталась создать самостоятельную теорию, объясняющую сущность и причины суицидального поведения. И если представители правовой науки считали необходимым вывести самоубийство как объект изучения за пределы компетенции юридических дисциплин, то медики, психологи и социологи, напротив, хотели узурпировать право на изучение этого явления в рамках собственного научного предмета.

Нельзя не признать, что в течение рассмотренного периода в развитии суицидологии было сделано много интересных эмпирических наблюдений, выявлены некоторые закономерности, касающиеся генеза суицидального поведения, освещены определенные клинические, психологические и социологические аспекты. Но всякий подход в рамках конкретного предмета ограничен, позволяя рассматривать изучаемый объект под специфическим углом зрения сквозь призму понятийного аппарата, теоретических представлений и методов, свойственных данному предмету. Общий недостаток рассмотренных выше концепций состоит в том, что они, изображая лишь одну какую-то сторону или часть явления, претендовали на целостное описание суицидального поведения, придавая частным результатам всеобщий характер.

Ни медики, ни психологи не поднимали вопроса о статистической достоверности полученных эмпирических данных, хотя те и другие имели возможность наблюдать только специфические категории суицидентов, которые попадали в их поле зрения. Психиатры, например, изучали преимущественно пациентов психиатрических лечебниц, у которых суицидальное поведение было так или иначе связано с психопатологией. Психологи и клиницисты, придерживающиеся психоаналитической ориентации, строили свои рассуждения, наблюдая, главным образом, невротиков. Однако выводы, полученные теми и другими при анализе нерепрезентативного эмпирического материала, переносились затем на всю совокупность случаев суицидального поведения. Вполне возможно, как это описывалось психоаналитиками, что при некоторых пограничных расстройствах психики бывают суицидальные поступки, в основе которых могло быть стремление отомстить самому себе или другому, вытесняемое в подсознание, подавляемое желание чьей-либо смерти, либо другие низменные побуждения. Но вряд ли такого рода подсознательную мотивацию нужно искать в самоубийстве одиноких стариков; у людей, потерявших близкого человека; или, наконец, у лиц, страдающих от неизлечимой болезни; либо у человека, разоблаченного в совершении уголовного преступления. Скорее всего, в перечисленных случаях можно предположить другие механизмы и мотивы суицидального поведения. Неполнота изучаемого материала и абсолютизация применяемых методов исследования не позволяли описать явление самоубийства во всем многообразии его проявлений и объяснить порождающие его причины.

Ограниченность существовавших научных подходов требовала расширить угол зрения с тем, чтобы получить более полное представление о самоубийстве. Это хорошо понимали многие ученые, включавшие суицидологическую проблематику в сферу своих интересов. Так, выдающийся русский невропатолог и психиатр В. М. Бехтерев еще в начале века указывал на то, что подлинное понимание причин самоубийства может быть достигнуто лишь при учете возможно большего числа условий, которые в той или иной мере создают почву для возникновения самоубийств. Всесторонний анализ этих условий нуждается в согласованном применении методов нескольких научных дисциплин. "При исследовании причин самоубийств, - писал Бехтерев, - мы должны иметь в виду три и даже четыре метода: статистический, клинический, судебно-медицинский и патологоанатомический, причем каждый имеет свое особое значение и служит дополнением один другому. Поэтому-то, чего не может дать статистический метод, может раскрыть нам клинический метод, а где клинический метод не дает полных результатов, может дать иногда положительные результаты судебно-медицинский и патологоанатомический методы, которые во всяком случае являются важным дополнением клиническому исследованию. Но несомненно, что вопросы самоубийства наиболее полно могут быть освещены только при содействии всех упомянутых методов исследования, а не какого-либо одного из них" (1912).

В середине 20-го века комплексный подход, предпосылки которого были заложены всем предшествующим ходом изучения самоубийства, стал осознаваться в качестве ведущего методологического принципа современной суицидологии. Осуществление этого принципа связано с решением трех групп вопросов: 1) теоретическое рассмотрение суицидального поведения как целостного многопланового объекта изучения; 2) переход от теоретических построений к созданию комплексной программы превенции; и 3) кооперирование специалистов различных отраслей науки и практики с целью реализации исследовательской и профилактической деятельности.

О комплексном подходе при проведении эмпирических исследований говорят обычно в тех случаях, когда один специалист овладевает методами и процедурами смежных наук. Например, психиатр, помимо клинической беседы использует еще психологические тесты и методы социологического опроса. Кроме того, под комплексным исследованием нередко понимается также участие специалистов различных областей знаний в одновременном совместном изучении какого-либо явления. Но идея комплексности, на наш взгляд, не исчерпывается представлением о совокупности эвристических приемов и методов, применяемых для изучения объектов сложной природы. Необходима еще внутренняя установка исследователей на сопоставление различных точек зрения, совмещение специфического для каждой науки видения объекта с позициями и представлениями других наук. Важно сознательное стремление исследователей к построению синтезирующей теоретической концепции к выработке единого понимания сущности и природы суицидального поведения.

На этом пути, однако, возникают методологические трудности, связанные с угрозой эклектического, чисто механического соединения в общей картине разрозненных эмпирических сведений, объединенных между собой лишь отнесенностью их к общему объекту. Эта угроза не всегда осознается исследователями, которые привыкли мыслить в рамках категориальных парадигм теоретических представлений, свойственных конкретным научным предметам. Там, где клиницист говорит о пубертатном кризе или инволюционном расстройстве, психолог видит сложности ролевой идентификации или компенсаторное воздействие психологических защитных механизмов, а социолог будет усматривать влияние на личность каких-либо субкультур или дезинтеграции социальных групп.

Рассмотрение суицидального поведения как объекта комплексных исследований означает, что исследование приобретает междисциплинарный характер, при котором начинают обсуждаться пограничные для каждой дисциплины проблемы и переход от одной проблемы к другой. Клиницисты в своем описании суицидального поведения учитывают влияние на суицидента его семьи, принадлежность его к определенным социальным и профессиональным группам. Социолог описывает суицидента не только как человека, усвоившего те или иные социальные нормы и ценностные ориентации, свойственные ему как члену социальных групп, но обращает внимание и на его личностные особенности. Такое междисциплинарное исследование предполагает системное представление объекта с учетом всего комплекса структурных и функциональных связей.

Суицидология формируется на стыке естественных и гуманитарных отраслей знаний, для каждой из которых характерны свои особые постижения реальности. Проблема установления общего языка в процессе взаимодействия естественнонаучных и гуманитарных предметов существует не только при описании суицидального поведения, но и других сложных объектов. Человеческое поведение едино, и попытки расчленить его на отдельные составляющие биологической, психологической или социологической природы носят условный характер, это всего лишь способы описания и дифференциации научной информации. Задача состоит в том, чтобы построить общую концепцию человека, в которой были бы раскрыты все аспекты его жизнедеятельности в их взаимосвязи. Вопрос о построении этой интегративной теории человека ставится в трудах многих философов, психологов, медиков, специалистов других наук. Так, известный советский психолог Б. Ф. Ломов говорит по этому поводу: "Общий объем достаточно надежных сведений о человеке, накопленный в разных науках, не так уж мал. Однако составить из них целостную, логически связанную картину пока не удается. Эта картина оказывается мозаичной, с диспропорциями и мозаичными пятнами. А нужна цельная картина" (1983).

Таким образом, построение суицидологии как комплексной дисциплины ставит вопросы философско-методологического и частно-научного характера. Комплексное изучение суицидального поведения как целостного объекта требует очертить проблемное поле, по-новому пересмотреть сложившиеся теоретические воззрения об этом явлении, охватить те вопросы, которые оказались за пределами интересов конкретных наук, включавших это явление в круг своей компетенции.

Суицидальное поведение зависит от множества факторов, совершается в особых экстремальных ситуациях и предпринимается по разным мотивам и с разными целями. Суицидологи уже давно отказались от поиска единственной или доминирующей причины, обусловливающей это поведение, также как и от того, чтобы установить общий или "характерный" портрет суицидента. Суицидальные популяции гетерогенны, как разнообразны и сами формы и разновидности суицидального поведения. Поэтому одна из проблем суицидологии состоит в том, чтобы выявить и типологизировать суицидоопасные популяции, выделить специфицирующие их признаки и установить суицидогенные факторы. С социально-экологической и демографической точки зрения важно объяснить различия в характере пространственно-временного распределения самоубийств, выяснить, с чем связано увеличение или уменьшение суицидальных показателей в определенное время года и в определенных социокультурных группах или общностях. Особое внимание следует уделять личности суицидента с учетом влияния факторов пола, возраста, отнесенности к социальной или этнической группе. Совершенно очевидно, что основания для лишения себя жизни у 12-летней девочки, поссорившейся с мамой, и у всеми забытой старой больной женщины будут разные. В одном случае это подражание недавно просмотренному сентиментальному фильму, в другом - итог мучительной жизненной драмы.

Изучение суицидального поведения нельзя сводить только к анализу завершенных суицидов и суицидальных попыток. Необходимо включить в рассмотрение весь спектр суицидоопасных реакций, все многообразие проявлений этого феномена - суицидальных мыслей, угроз, имитаций (подделок), демонстраций суицидальных намерений - вплоть до его крайних форм - покушений на самоубийство и завершенных самоубийств. Различные виды или типы суицидального поведения необходимо, как нам кажется, рассматривать раздельно, чтобы иметь возможность выделить диагностические признаки суицидального поведения в его различных формах или типах, принимая во внимание предрасполагающие объективные и субъективные суицидогенные факторы.

Самоубийство редко совершается в результате трезвого рационального взвешивания жизненных обстоятельств, доводов в пользу принятия или отвержения жизни. В основе его психологический кризис, переживание целой гаммы негативных эмоций - отчаяния, горя, страха, чувства беспомощности, вины, гнева, желания отомстить или прервать невыносимые душевные или телесные страдания. Поэтому необходимо включить в рассмотрение психосоматические проблемы, изучить физиологическую картину стрессов, по-новому осмыслить роль эндокринной системы в поведении человека.

Одна из важнейших проблем суицидологии - это роль алкоголизации в процессе возникновения суицидального поведения. Лица, злоупотребляющие алкоголем или страдающие от алкоголизма, составляют особую суицидоопасную популяцию, изучение которой затрагивает целый ряд вопросов, связанных с изучением наркологической проблематики.

Суицидология должна ассимилировать опыт не только тех наук, в которых непосредственно изучалось суицидальное поведение, но и достижение тех дисциплин, которые изучали сходные типы поведения. В свое время правоведы отказались от рассмотрения самоубийства в рамках юридических наук. В наши дни проблемы криминологии и суицидологии во многом совпадают, поскольку криминальное и суицидальное поведение представляют собой различные виды социальных отклонений, имеющие общие и специфические черты в этиологии. Характер сходства и различий между этими типами поведения важно изучать не только в сравнительно-научном аспекте, но и для их предупреждения. Кроме того, делинквенты и девианты обнаруживают большую склонность к различного рода аутоагрессивным действиям, что ставит проблему изучения этого контингента как суицидоопасного.

Суицидологи не должны оставлять без внимания и художественную литературу, в которой изображается поведение самоубийцы до принятия им суицидального решения и в момент лишения себя жизни. Здесь важен прежде всего момент художественного осмысления внутреннего мира суицидента, логики его жизненных коллизий и движения к трагическому финалу. Великие писатели, как известно, это всегда и великие психологи, проникавшие в тонкие структуры души и улавливающие оттенки человеческих переживаний и настроений, для объяснения которых наука не имеет соответствующих определений и понятий. Именно литература и искусство создают целостный образ человека, а не различные его психологические, клинические, демографические, социологические и прочие проекции. Но есть и еще один веский аргумент в пользу того, что суицидолог должен знать художественные произведения, в которых нашли отражение суицидальные сюжеты. Самоубийства, изображенные талантливым писателем, независимо от воли их авторов, превращается в образцы для подражания. Самоубийства в ситуации отвергнутой любви, опоэтизированные Гете в "Страданиях молодого Вертера" или Н. М. Карамзиным в "Бедной Лизе", породили в свое время целые эпидемии юношеских самоубийств. Превращаясь в литературный или кинематографический штамп, размноженный в безбрежном море компиляций и художественных подделок, самоубийство становится моделью поведения в реальной жизни как социально приемлемый способ разрешения жизненной драмы. Лишь очень немногие произведения из того потока подражательной литературы, которая называется "серой", лишены умилительно-сентиментального изображения суицидальных поступков героев.

Чрезвычайно важным для суицидологии является включение в поле ее исследований философско-этических проблем самоубийства, анализа сознания суицидента. Слишком долго самоубийство представлялось учеными разных специальностей как поступок, который лишь в самой незначительной степени зависит от воли суицидента, состояния его нравственности и личностной зрелости.

Подводя некоторые итоги, можно сказать, что построение суицидологии связано с анализом и синтезом самой разносторонней информации, игнорирование которой сделает невозможным целостное описание суицидального поведения как самостоятельного объекта комплексных междисциплинарных исследований. Суицидолог должен стремиться описать суицидальный феномен во всем его объеме и полноте. Исследования должны иметь репрезентативный характер, позволяющий распространить выявляемые закономерности на другие суицидоопасные контингенты. Полученные выводы будут надежной базой для того, чтобы уметь прогнозировать масштабы суицидального поведения, разрабатывать и планировать необходимые меры для их преодоления.

Переход от теоретических построений к созданию комплексной профилактической программы требует особого обсуждения. Хотя определенные рекомендации превентивного характера можно сделать, исходя из выводов различных психологических, социологических или психиатрических концепций, однако всегда есть опасность, что такого рода рекомендации будут либо ограниченными и применимыми только к узкому кругу суицидентов, либо просто неверными. В этом нас убеждает сравнительно недавняя ситуация в нашей стране, когда преобладание психиатрической концепции самоубийства привело к тому, что профилактикой суицидального поведения занимались по сути дела только психиатры, и их усилия были направлены только на контингенты психически больных. Подавляющее большинство суицидентов оказывалось за пределами психиатрической компетенции, им не оказывалась никакая помощь в плане купирования у них психологического кризиса. Столь же опасно принимать во внимание рекомендации, основанные на представлениях вульгарного социологизма, связывающих самоубийство исключительно с уровнем материального обеспечения населения. Распространение подобных взглядов препятствует адекватной демографической политике и снижает роль социального контроля (...). Только всестороннее изучение суицидального поведения обеспечит и надежную комплексную профилактику.

Коротко остановимся на проблемах и перспективах развития комплексного изучения суицидального поведения в нашей стране (...). Импульсом к развертыванию суицидологических исследований явилось создание в Москве в начале 70-х годов Всесоюзного научно-методического суицидологического центра на базе НИИ психиатрии МЗ РСФСР. Центр выполняет функции руководства возникшей на его основе суицидологической службы, включающей "Телефон Доверия", Кризисный стационар и кабинеты социально-психологической помощи во многих районах г. Москвы. Он координирует создание и функционирование подобных служб в других городах страны. Перед Суицидологическим центром стоят проблемы выявления суицидоопасных контингентов и разработки оптимальной многоуровневой системы суицидальной профилактики. Подразделения суицидологической службы помимо своей основной профилактической функции выполняют другую роль. Они являются базой для сбора и анализа эмпирического материала о лицах с высоким суицидальным риском, а также позволяют апробировать различные психотерапевтические приемы и методы купирования состояний, связанных с психологическим кризисом личности.

Поскольку (как это выяснено в ходе наших исследований) большинство суицидентов не является психически больными, - проблема зарождения, оформления и динамики суицидальной тенденции не может быть решена с точки зрения только клинической симптоматики. Проведя в течение длительного времени ряд углубленных психологических обследований нашего контингента, мы выяснили, какие именно структурные и личностные моменты лежат в основе этой динамики.

Так, было установлено, что реализация суицидального намерения (или готовность к ней) появляется при совпадении во времени трех основных условий (элементов): 1) наличие искажений (или хотя бы выраженных особенностей) в деятельности аффективной сферы суицидента (либо суицидоопасной личности); 2) низкий, неполноценный уровень социализации и 3) наличие суицидогенного конфликта.

В ходе исследований после этого были прослежены, описаны и выверены типы суицидогенных конфликтов ("первичный" или "вторичный" конфликт, "расширенный", "заменяющий" и т. д.), что сохраняет свою значимость, несмотря на то, что в силу структуры биографии и семейного воспитания каждого из обследуемых - любой конфликт по своему значению сугубо индивидуален. Тип конфликта необходимо учитывать при построении стратегии психотерапевтического ведения суицидента или суицидоопасного лица.

Были также определены и уточнены основные критерии системы и уровня социализации человека, с их акцентировкой владения необходимым для полноценной адаптации набором социальных навыков, либо глубины теоретического усвоения адаптативных гуманистических принципов.

Кроме того, было обращено внимание на существенные особенности личности и характера суицидоопасного контингента лиц, такие, например, как конституциональная ригидность эмоций, перемещение личностных ценностей в системе, наличие у человека "актуальной" системы ценностей, неконформность установок в мышлении; такие - весьма значимые - особенности условий раннего воспитания, как гиперопека, искажающая в дальнейшем модус принятия решения и вырабатывающая в личности человека несамостоятельность и симбиотичность.

Был выявлен и разработан ряд типов непатологических личностных реакций на стрессовую нагрузку. В некоторых случаях в связи с этим появилась необходимость проведения не только курса психотерапии, но и продолжительных курсов психокоррекции.

Все вышеупомянутое дало возможность расширить диапазон и дополнить набор психотерапевтических мероприятий и методов, как индивидуальных, так и групповых. Помимо применявшихся с самого начала суггестивной, рациональной психотерапии, аутогенной тренировки, - в курс психотерапевтических занятий были введены такие виды, как дискуссионная групповая терапия, ролевой тренинг (вариант, разработанный специально для реадаптации и ресоциализации суицидоопасного контингента); резко расширилось применение арттерапии (пикто- и библиотерапии), что в значительной степени изменило результативность суицидологической терапии.

Наконец, удалось разработать принципы и методы ведения внебольничной длительной терапии, необходимой в случаях, требующих проведения психокоррекции, по срокам не укладывающейся в период стационарного лечения и не сочетающейся с рамками условий амбулаторного наблюдения. В состав элементов такой психотерапевтической работы вошли приемы семейной терапии, консультативные формы работы, понадобилась и была проведена акцентировка и дальнейшее расширение и активизация арттерапии (как наиболее соответствующей этому контингенту лиц); введение целого ряда социальных адаптирующих приемов (разного рода помощь и взаимопомощь, активизация общения, перестройка круга контактов, усвоение социальных правил, требований и критериев, изменение степени необходимой социальной активности и т. д.).

(...)

В перспективе развития комплексных суицидологических исследований должен быть решен вопрос о расширении сферы контактов с научными коллективами, представленными криминологами, социологами, демографами, философами, социальными психологами и педагогами. К сожалению, на сегодняшний день следует признать, что интересы специалистов перечисленных профессий еще очень далеки от суицидологической проблематики. Если судить по изданиям энциклопедических словарей за несколько последних десятилетий, то не существует не только проблемы самоубийства, но даже само понятие "самоубийство" не представляет никакого интереса. Этот термин не содержится ни в одном (кроме БМЭ) из энциклопедических словарей, включая БСЭ и вышедший совсем недавно "Демографический энциклопедический словарь" (1985), не говоря уже о таких широко принятых международным научным сообществом терминах, как "суицидология", "суицидальное поведение" и т. д. Широкой научной общественности трудно получить поэтому какое-либо представление об этом явлении. Исключение составляют только публицистические материалы по конкретным фактам самоубийств (...).

Причину недостаточного внимания со стороны обществоведов к изучению суицидального поведения нужно искать, по-видимому, в инерционности мышления, трудностях перехода к освоению смежных областей исследования, участию в решении сложных междисциплинарных проблем.

(...)В наши дни уже невозможно замалчивать или благодушно относиться к таким негативным явлениям, как пьянство, наркотизация, различные формы криминального поведения. (...) Совершенно очевидно, что и такая сложная медико-социальная проблема как самоубийство, не может решиться сама собой. Она требует тщательного изучения и разработки системы социальной профилактики.

К этой проблеме нельзя подходить, руководствуясь только познавательным интересом. Изучение и предупреждение самоубийств и покушений на самоубийство нужно рассматривать как нравственный долг ученых, ибо речь идет не только об отдельных людях, или категориях населения, а о духовном здоровье всего общества. Только при совместном деятельном участии медиков и других специалистов из разных отраслей знания можно приблизиться к решению вопроса об искоренении этой формы социальных отклонений.

В перспективном планировании межведомственных исследовательских программ следует учитывать опыт проведения междисциплинарных суицидологических исследований(...). Образцом подобного рода исследований может служить уникальное по охвату материала и количеству использованных методов венгерское исследование, осуществленное несколькими научно-исследовательскими учреждениями по единой согласованной программе. В проведении его участвовали медики, статистики, патологоанатомы, социологи, психологи, юристы и демографы из нескольких научно-исследовательских институтов и лабораторий. Была изучена генеральная совокупность самоубийств (853 случая), имевших место в Будапеште в 1972 г., и установлены зависимости между самоубийствами и другими переменными - социальными, биологическими, психологическими, криминологическими, метеорологическими. Данные обрабатывались с помощью ЭВМ, а результаты обширного и всестороннего анализа были опубликованы в отдельной монографии (1976).

(...)Мы наметили некоторые моменты построения программы комплексного изучения суицидального поведения как сложного многоприродного феномена. Реализация этой программы в жизнь потребует совместных усилий специалистов науки и практики разных областей, в рамках единого методологического подхода.